درآمد پزشكان جزو مباحث روز در همه كشورها و از جمله در كشور ما است كه مي‌تواند بر كيفيت و كميت ارايه خدمات سلامت اثرگذار باشد. در اين مقاله با رجوع به جديدترين اطلاعات موجود به اين موضوع خواهيم پرداخت و درخصوص درآمد پزشكان در جهان، امريكا و ميزان رشد آن در ٧ سال اخير در مطالعات غربي و همچنين مقايسه كيفي آن با اطلاعات احتمالي (تخميني) از درآمد پزشكان در ايران بحث خواهيم كرد.
هر ساله جداولي از درآمدهاي پزشكي در كشورهاي مختلف و همچنين پر درآمد جهان براي تخصص‌هاي پزشكي انتشار مي‌يابد كه عمدتا مبتني بر اطلاعات موثق از ديتاي موجود توسط بيمه‌ها و اداره ماليات بر درآمد آنهاست كه به لحاظ صحت قابل اتكاست، هرچند ما در ايران به چنين اطلاعات دقيقي به راحتي دسترسي نداريم يا اصولا اطلاعات دقيقي موجود نيست و طبيعتا مجبور به گمانه‌زني‌هاي مقرون به واقعيت خواهيم بود. روزنامه ديلي راندز Daily Rounds در آگوست سال ٢٠١٢ ليستي از ميانگين درآمد متخصصين و پزشكان عمومي را كه حاصل يك تحقيق ميداني بود به شرح زير انتشار داد كه البته ما در اينجا دو ستون مربوط به قيمت نسبي يك آپارتمان ١٠٠ متري در نقطه‌اي خوب از پايتخت هر كشور به همراه قيمت يك دستگاه اتوموبيل نسبتا لوكس كه شايد مورد تقاضاي پزشكان باشد را به اين جدول اضافه كرده‌ايم تا بتوان توان مالي پزشكان در كشورهاي مختلف را قياس نسبي كرد. از طرفي، سايت آماري PracticeLink كه به مسائل پزشكان مي‌پردازد در آمار سال ٢٠٠٩ خود متوسط درآمد پزشكان متخصص و عمومي را در جهان ٨٣ هزار و ٨٠ هزار (بدون احتساب امريكا) به ترتيب اعلام كرد كه چندان دور از ذهن و به دور از ساير آمار جهاني نيست.
در اين بين روزنامه امريكايي تايم هِلث (سلامت) TIME Health نيز به نتايج تحقيقاتي در مورد درآمد پزشكان و وضعيت اقتصادي آنان و حتي برداشت ذهني آنان از ثروتمندي خودشان كه به سفارش Medscape تهيه شده بود پرداخت كه از مطالب آن در اين مرور پژوهشي استفاده شده است. بايد توجه داشت كه Medscape از اطلاعات خوب و قابل اتكايي در مورد آمار مربوط به جامعه پزشكي امريكا برخوردار است. نتايج اين تحقيق كه روي بيش از ٢٤ هزار پزشك از ٢٥ تخصص مختلف صورت گرفت بود، نشان داد كه درآمد پزشكان بين ١٥٦ هزار دلار براي يك متخصص اطفال يا پزشك خانواده و تا نزديك به ٣١٥ هزار دلار براي يك متخصص راديولوژي يا ارتوپدي و ٣١٤ هزار دلار براي يك متخصص قلب و ٣٠٩ هزار دلار براي يك متخصص بيهوشي در نوسان بوده و تقريبا نسبت به سال پيش‌تر خود نيز تغيير محسوسي نداشته است. در اين بررسي كمترين درآمد متعلق به پزشكان خانواده با ١٥٦ هزار يا متخصصين اطفال با ١٥٨ هزار دلار بود و به دنبال آن متخصصين داخلي با ١٦٥ هزار و روانپزشكان با ١٧٠ هزار دلار قرار داشتند. البته درآمدهاي اين تخصص‌ها در سال‌هاي ماضي بيشتر از اين بوده است و مثلا در سال ٢٠١٠ راديولوژيست‌ها با ٤١٠ هزار دلار عايدي سالانه وضع بهتري مي‌داشتند. در مجموع اطلاعات واصله از كشور ايالات متحده امريكا در سال‌هاي اخير نشان مي‌دهد كه ارتوپدها و راديولوژيست‌هاي امريكايي با ١٠ درصد كاهش درآمد سالانه و جراحان عمومي با ١٢ درصد كاهش مواجه بوده‌اند در حالي كه چشم پزشكان با ٩ درصد و متخصصين اطفال با ٥ درصد افزايش درآمد سالانه روبه‌رو شدند (جدول ٢). نكته جالب اين تحقيق كه در نتايج آن به چشم مي‌خورد باور پزشكان از ثروتمند (Rich) بودن خودشان بود.
با وجود درآمد خوب و قابل توجه پزشكان در قياس با ساير رشته‌هاي علمي فقط ١١ درصد آنها خودشان را ثروتمند مي‌دانستند كه البته مي‌توان آن را ناشي از وامها يا هزينه‌هاي بالاتري دانست كه اين قشر در مقايسه با ساير حرفه‌هاي علمي با آن مواجهه است. حدود ٥١ درصد متخصصين و ٤٦ درصد پزشكان خانواده فكر مي‌كردند كه تنها از يك درآمد معقول و نسبتا عادلانه برخوردارند و زماني كه از آنها پرسيده شد، «اگر از اول زندگي كنيد باز حرفه طبابت را برمي‌گزينيد؟» تنها ٥٤ درصد آنها پاسخ مثبت دادند كه از كاهش چشمگيري به نسبت عدد ٦٩ درصد در سال‌هاي گذشته برخوردار بود. آنچه از آمار امريكا به دست مي‌آوريم، علاوه بر اعداد و ارقام جهت قياس با درآمدهاي داخلي كشور، اين نكته است كه در يك نظام سيستماتيك با محاسبه تعرفه‌هاي معقول و لحاظ كردن تورم و شرايط زندگي و از همه مهم‌تر امكان ايجاد فرصت رشد براي افزايش درآمد (تصوير ١ و ٢) كه به عنوان يك مشوق اقتصادي براي پرداختن به حرفه پرمسووليت طبي بوده و مي‌تواند تا حدي بر ميزان رضايتمندي شاغلين اين رشته‌ها اثرگذار باشد. انتظار مي‌رود اين امر خود نهايتا بر ميزان كيفي خدمات سلامت موثر شود و به عبارتي حس برخورداري از درآمد عادلانه از مهم‌ترين مولفه‌هاي موثر بر كيفيت خدمات در هر رشته و حرفه‌اي تصور مي‌شود. اما ادامه آمار و ارقام حاكي از آن است كه مولفه‌هاي ديگري نيز به جز عدد خام درآمد بر ميزان رضايتمندي پزشكان ار درآمد خود اثرگذار هستند. آمار Medscape بيانگر اين موضوع است كه حتي در جوامع پيشرفته كه رشته‌هاي پزشكي از درآمد نسبتا مكفي برخوردارند اما تصور ثروتمند بودن يا عادلانه بودن درآمد بيش از آنكه تحت‌تاثير عدد دريافت سالانه باشد تحت تاثير باورهاي فرهنگي از برخورداري مادي و بدهكاري‌هاي بانكي و هزينه‌ها عليحده اين قشر از جامعه به نسبت ساير اقشار است (تصوير ٣) فلذا ما نيز در تحليل وضعيت درآمدهاي پزشكي در كشور خود مي‌بايد از صرفا قياس عددي پرهيز كرده و ساير مولفه‌هاي مهم را در تحليل‌هاي خود وارد كنيم. تحقيقات آماري Medscape همچنين نشان مي‌دهد كه پزشكان مذكر از درآمدي تا بيش از ٤٠ درصد بيشتر از همكاران مونث خود برخوردار بوده‌اند كه به نظر مي‌رسيد بيشتر به نوع تخصص‌هاي انتخابي توسط خانم‌هاي پزشك بستگي داشته باشد تا صرفا جنسيت ايشان و همچنين ساعات كار خانم‌ها به انتخاب خودشان كمتر بوده است. اختلافاتي هم به لحاظ منطقه جغرافيايي در درآمد پزشكان امريكا وجود دارد. بايد اذعان داشت در اين دو مورد اخير جنسيت و جغرافيا، ما هيچ اطلاعات دقيقي از وضعيت پزشكي كشور خود نداريم و از عدالت يا بي‌عدالتي جنسيتي و جغرافيايي موجود در درآمدهاي پزشكي ايران دانش مناسبي براي سياستگذاري‌هاي مربوطه در دست نداريم. تحقيقات حاضر نشان مي‌دهد كه ٦٧ درصد پزشكان امريكا با وجود دستورالعمل‌هاي سراسري براي كاهش تست‌ها و اقدامات تشخيصي و درماني غيرضروري براي كم كردن هزينه‌هاي ملي، اما كماكان بر اين باورند كه گايدلاين‌ها هميشه و در همه شرايط به نفع وضعيت بيماران نيست و به روش‌هاي خود كه خارج از گايدلاين است مي‌پردازند. اين آمار مي‌تواند براي ما اين پيام را داشته باشد كه در صورت تمركز بر توليد گايدلاين‌هاي تشخيصي و درمان در كشور كه موضوع بحث روز و داغ به خصوص در وزارت بهداشت است، اما بايد متوجه بود و پيش‌بيني كرد كه آنها تا چه حد مورد استقبال و كاربرد خواهند بود؟در ايران براي محاسبه ميانگين تخميني درآمد پزشكان از عدد حداقل ٥ ميليون تومان و حداكثر ١٠٠ ميليون تومان استفاده شده است اما با توجه به تعداد كثير پزشكان عمومي (حدود ٧٨ هزار نفر طبق آمار موجود در سايت سازمان نظام پزشكي ايران) با درآمد كم و متوسط در قياس با تعداد كمتر از متخصصان (حدود ٣٦ هزار نفر طبق آمار همان سايت) با درآمدهاي فراتر از ميانگين‌هاي متصور مي‌توان به عدد «١٠ ميليون تومان» براي ميانگين درآمد پزشكان اعم از عمومي و متخصص براي سراسر كشور رسيد كه يحتمل رقمي متعادل و قريب به واقعيت مي‌نمايد.
هرچند با مطالعه جداول فوق هر پزشك ايراني كه از درآمد واقعي خود بالشخصه مطلع است، مي‌تواند تصوري نسبي از وضعيت درآمدي خود و ميزان ثروتمندي يا فقر به دست آورد. همانطور كه پيش‌تر ذكر شد، در مقام مقايسه درآمدهاي پزشكان ايراني و ساير نقاط جهان نبايد صرفا اعداد ميانگين را با هم مقايسه كرد و بايد به نكات خاص ديگري نيز كه مي‌توانند ميزان توانمندي افراد در بهره‌وري از درآمد خام سالانه خود را تحت تاثير قرار دهند، توجه داشت. پزشكان غربي به خصوص در جوامع پيشرفته بين ٣٠ تا ٤٥ درصد ماليات مي‌پردازند و درآمد نهايي آنان از ميزان خام دريافتي پايين‌تر از ارقام ذكر شده در جداول فوق است، هرچند بايد به اين نكته اشاره داشت كه اين كسر مالياتي به‌طور چشم بسته و يكجا نمي‌باشد و بر اساس محدوده‌هاي درآمد اعمال مي‌گردد و اعداد مختلفي براي كسر ماليات به مقادير افزايش دريافت و بر اساس ورود به باندهاي درآمدي بالاتر اعمال مي‌شود و در حقيقت به ناگاه مثلا ٣٠ درصد يا ٤٥ درصد از كل درآمد كسر نمي‌گردد. از طرف ديگر پزشكان (به‌خصوص جوانان) در جوامع غربي از تسهيلات وام بسيار بالا با بهره بسيار پايين برخوردار مي‌شوند كه گاهي تا ٩٨ درصد قيمت يك خانه را با ارايه ٣ فيش حقوقي پياپي مي‌توانند از بانك دريافت دارند كه در اين موارد حداكثر بهره وام در كشوري چون انگلستان در حد ١,٧ درصد (يك و هفت دهم درصد براي first buyers) مي‌باشد. در كشورهاي پيشرفته از لحاظ اقتصادي، وام‌هاي تهيه وسايل و ادوات پزشكي همانند ايران كه با بهره‌هاي نجومي تا ٣٠ درصد و حتي بيشتر همراه است، نيست و بيشتر پزشكان شاغل در سيستم‌هاي ارجاع ملي همانند NHS اصولا نياز به اين وامها ندارند. از طرفي بايد در نظر داشت كه سطح زندگي تعريف شده براي يك پزشك در فرهنگ ايراني كمي بالاتر از حتي جوامع پيشرفته غربي تعريف مي‌شود كه اين امر بر تصور پزشك و حتي جامعه ايراني نسبت به ميزان ثروتمند شمردن خود اثرگذار است. در حال حاضر، هزينه‌هاي سالانه زندگي يك پزشك در ايران همانند ساير اقشار جامعه قابل پيش‌بيني نيست و معمولا و مستمرا با يك تورم دو رقمي مواجه است كه در جوامع پيشرفته چنين بي‌ثباتي و فقدان امنيت اقتصادي ديده نمي‌شود كه اين نيز از عوامل موثر بر تصور پزشك ايراني نسبت به ثروتمند، متوسط يا فقير شمردن خود است.منابع حمايتي دولتي براي زمان بيكاري پزشكان يا براي پزشكان با درآمد پايين چندان قابل اعتنا نيست و نمي‌توان بر آنها اتكا كرد.
بنابراين وقتي جميع جهات از جمله درآمد و هزينه سالانه و باورهاي فرهنگي و اجتماعي را در كنار هم تحليل مي‌كنيم، مي‌توان نتيجه گرفت كه اكثريت پزشكان ايراني (اعم از عمومي و متخصص) در مقام قياس با ساير اقشار جامعه ايراني كه با انواع بحران‌ها و تنگناهاي رنج‌آور اقتصادي دست به گريبانند ممكن است از ميانگين رفاه اجتماعي قابل قبول‌تري برخوردار باشند اما وضعيت آنان در مقايسه با همكاران غربي‌شان برخلاف تصور عمومي و برخي آمار غلط كه در رسانه‌ها داده شد و مي‌شود، بهتر نيست و حتي در مقايسه با كشورهاي درحال پيشرفت از توان اقتصادي متوسطي برخوردارند. فلذا افسانه‌هاي رايج رسانه‌اي كه از پزشكان غول‌هاي ثروتمند مي‌سازد، جز براي قشر بسيار اندك و قابل اغماضي از جامعه بزرگ پزشكي قابل باور و استناد نيست. پيشنهاد مي‌شود تا براي ارتقاي كيفي وضعيت درآمد و معاش قاطبه پزشكان ايراني از اعمال ماليات پلكاني و تخصيص وام‌هاي ويژه كم بهره و سيستم هوشمند افزايش تعرفه‌هاي خدمات پزشكي استفاده كرد تا حس يك زندگي بهتر و احساس امنيت شغلي بيشتر در آنها بتواند در نهايت به افزايش كيفيت خدمات سلامت و يك فرهنگ‌سازي جديد در ميان آنها نسبت به باورهاي ثروتمندي منجر شود. در صورت وجود يك سيستم انتخاب و ارزيابي درست و عادلانه و بدون رانت براي ورود به دانشگاه و تحصيل در رشته پزشكي در ورود، مي‌توان گفت كه پزشكان از زمره نخبگان اجتماع هستند و بعيد است وجدان جامعه عمومي به بهره‌وري بيشتر آنان از منابع عمومي اقتصادي به شرط كارآيي كيفي و كمي موثر اعتراضي داشته باشد و در حقيقت در تمام جوامع جهاني، طب و طبابت و طبيب محترم شمرده مي‌شوند. اطبا هم در صورت تامين حداقل‌هاي يك زندگي مناسب و در شان خود مسلما رفتار حرفه‌اي و كم خطاتري از خود بروز مي‌دهند كه همه اينها به يك امنيت و رفاه در سلامت اجتماعي و فردي منتهي خواهد شد كه تمامي اقشار و آحاد جامعه از آن بهره خواهند برد. اي كاش در سياستگذاري، آموزش، نظارت و اجرا با جامعه پزشكي خود آينده نگرتر برخورد كنيم.
ابوالفضل سروش/ حسن رودگری: اعتماد